Pasar al contenido principal

Formularios y folletos

Obtener materiales de planes de Health Net

Encuentre documentos de cobertura de planes, descripciones generales de los planes y mucho más.  Ir a materiales del plan

¿Busca el Resumen de beneficios y cobertura de un plan específico? Pruebe nuestra herramienta de búsqueda de SBC

Para ver o descargar un archivo de la lista siguiente, haga clic en el titular del tema y luego haga clic en el enlace del documento deseado. El archivo PDF se abrirá en una ventana o pestaña nueva de su navegador. Desde ahí, puede también descargar o imprimir el archivo.

 

2020 Formularios y folletos

Formulario de reclamación médica para planes de grupo y planes individuales y familiares - Inglés (PDF)

Formulario de reclamación médica para planes de grupo y planes individuales y familiares - Español (PDF)

Complete el formulario de reclamación para cada uno de los afiliados que envíe facturas para reembolso por servicios cubiertos. Para evitar demoras, asegúrese de responder completamente cada una de las preguntas. ADJUNTE FACTURAS TOTALMENTE DETALLADAS Y PRUEBA DE PAGO.

Formulario de reclamación por servicios dentales - Inglés (PDF)

Formulario de reclamación por servicios de visión fuera de la red - Inglés (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Inglés (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Español (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Chino (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Navajo (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Coreano (PDF)

Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.

 

2019 Formularios y folletos

Formulario de reclamación médica para planes de grupo y planes individuales y familiares - Inglés (PDF)

Formulario de reclamación médica para planes de grupo y planes individuales y familiares - Español (PDF)

Complete el formulario de reclamación para cada uno de los afiliados que envíe facturas para reembolso por servicios cubiertos. Para evitar demoras, asegúrese de responder completamente cada una de las preguntas. ADJUNTE FACTURAS TOTALMENTE DETALLADAS Y PRUEBA DE PAGO.

Formulario de reclamación por servicios dentales - Inglés (PDF)

Formulario de reclamación por servicios de visión fuera de la red - Inglés (PDF)

Formulario de nominación de proveedor de First Health - Inglés (PDF)

Puede ahorrar mucho usando un médico que participe en la Red First Health. Por eso facilitamos la tarea de nominarle para que se una a nuestra red.

Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Inglés (PDF)

Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Español (PDF)

Formulario de solicitud de exención de deducible por accidente para planes individuales y familiares  - Inglés (PDF)

Health Net Life debe recibir este formulario en el plazo de 60 días de la fecha del servicio por accidente. Consulte su póliza para ver los detalles sobre la exención por accidente.

Formulario de certificación de dependiente discapacitado  - Inglés (PDF)

Notificación de máximo pago de bolsillo - Inglés (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Inglés (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Español (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Chino (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Navajo (PDF)

Glosario de términos de cobertura médica y médicos - Coreano (PDF)

Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.