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Autorización previa

Algunos medicamentos requieren autorización previa. Esto significa que los afiliados deben recibir la aprobación de Health Net antes de que se pueda cubrir un medicamento. Nuestras listas de medicamentos identifican qué fármacos requieren autorización previa.

Para solicitar autorización previa, el prescriptor debe completar un Formulario de autorización previa y enviárnoslo. Además, requerimos una declaración de respaldo del prescriptor en la que explique por qué un medicamento específico es médicamente necesario para la condición del afiliado.

Las solicitudes pueden enviarse por fax o por correo a la información de contacto en el formulario.

Una vez que recibamos la solicitud de autorización previa, se revisa para determinar si cumple nuestros criterios de aprobación. En esta determinación, explicamos si la solicitud se aprueba o deniega. Si una solicitud se deniega, el afiliado tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

Terapia de pasos

En algunos casos, se requiere una terapia de pasos antes de que cubramos un medicamento. Esto significa que los afiliados deben probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento para la misma afección médica.

Ejemplo: si el medicamento A y el medicamento B tratan los dos la misma afección médica, puede que no cubramos el medicamento B a menos que el afiliado pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces cubriremos el medicamento B.

En el ejemplo anterior, si el historial de reclamaciones recientes del afiliado muestra que ha tomado el medicamento A, cubriremos el medicamento B.

Health Net podría anular el requisito de la terapia de pasos por ciertos motivos. Para solicitar la anulación del requisito de la terapia de pasos, el prescriptor debe completar un Formulario de autorización previa y proporcionar:

  • Una declaración de que el afiliado ha probado los medicamentos de la terapia de pasos sin éxito. O
  • Una justificación médica sobre por qué los medicamentos de la terapia de pasos no son adecuados para el afiliado.

Consulte nuestras Pautas para autorización previa para obtener información detallada sobre nuestros criterios para la terapia de pasos y aprobación.